Comment gérer les coûts des médicaments pendant la période de lacune de couverture (donut hole) du Medicare Part D

En 2024, plus de 12 millions de bénéficiaires du Medicare Part D ont atteint la lacune de couverture, aussi appelée « donut hole ». Pendant cette période, même si vous avez payé votre franchise et que votre plan couvre une partie de vos médicaments, vous devez payer la majorité des coûts vous-même. C’est une phase où les factures peuvent exploser - surtout pour les traitements chroniques comme l’insuline, les médicaments contre l’arthrite ou les traitements contre le cancer. Mais cette réalité va changer radicalement en 2025. À compter du 1er janvier, la lacune disparaîtra complètement, remplacée par un plafond annuel de 2 000 $ à payer de votre poche pour tous vos médicaments sur ordonnance. Pourtant, jusqu’à la fin de l’année 2024, vous devez encore gérer cette période difficile. Voici comment le faire efficacement.

Comprendre la lacune de couverture en 2024

La lacune de couverture n’est pas une erreur du système, mais une étape calculée dans le plan Medicare Part D. Elle débute quand les dépenses totales sur vos médicaments (payées par vous + votre plan) atteignent 5 030 $ en 2024. À ce moment, vous entrez dans la phase où vous payez 25 % du coût total de chaque médicament, que ce soit un générique ou un médicament de marque. Ce n’est pas aussi dur qu’avant - en 2010, vous payiez 100 % - mais ça reste lourd. Pourquoi ? Parce que les prix des médicaments de marque sont élevés. Par exemple, Humira coûte en moyenne 1 200 $ par mois. À 25 %, vous payez 300 $ par mois, soit 3 600 $ par an juste pour ce médicament.

Le piège ? Les remises des fabricants ne comptent pas dans votre dépense personnelle. Pour les médicaments de marque, le fabricant paie 70 % du coût, mais cette somme ne réduit pas votre propre dépense. Elle compte seulement vers la limite de couverture catastrophique, qui se déclenche à 8 000 $ de dépenses totales (y compris les remises). Cela signifie que si vous prenez uniquement des médicaments de marque, vous atteindrez la couverture catastrophique plus vite que quelqu’un qui prend des génériques. En pratique, cela veut dire que vous pourriez payer 3 300 $ de votre poche avant d’entrer dans la phase où vous ne payez plus que 5 %.

Utilisez les programmes d’aide des fabricants

La plupart des grands fabricants de médicaments proposent des programmes d’aide aux patients. Ces programmes peuvent réduire vos coûts de 60 % à 90 %. Pour les médicaments de marque comme Repatha, Ozempic ou Humira, vous pouvez souvent payer seulement 5 $ à 25 $ par mois au lieu de plusieurs centaines. Le seul inconvénient ? Beaucoup de gens ne les connaissent pas. Selon une enquête de l’AARP en 2023, 74 % des bénéficiaires qui ont atteint la lacune n’ont découvert ces programmes qu’après avoir déjà payé des centaines de dollars.

Pour en bénéficier : rendez-vous sur le site du fabricant du médicament (ex : amgen.com/patient-assistance pour Repatha), cherchez « Patient Assistance Program » ou « Savings Card », et remplissez le formulaire. Vous aurez besoin de votre numéro de Medicare, de votre ordonnance et de vos revenus. Certains programmes sont réservés aux personnes à faible revenu, d’autres sont ouverts à tous. Ne supposez pas que vous n’y avez pas droit - vérifiez toujours.

Changez pour des génériques quand c’est possible

Si votre médecin le permet, passer à un générique peut vous faire économiser entre 1 200 $ et 2 500 $ par an. Par exemple, le générique de l’atorvastatine (Lipitor) coûte environ 15 $ par mois contre 120 $ pour la marque. Le générique de l’omeprazole (Prilosec) coûte 10 $ contre 80 $. Ces économies sont immédiates et ne dépendent pas de votre phase de couverture.

Ne confondez pas générique avec moins efficace. Les génériques contiennent le même ingrédient actif, dans la même dose, et sont testés par la FDA pour être aussi sûrs et efficaces que les médicaments de marque. Parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien. Si votre traitement est stable et que vous n’avez pas d’effets secondaires, demandez : « Est-ce qu’il existe un générique pour ce médicament ? »

Utilisez les pharmacies par correspondance en 90 jours

Plutôt que de prendre vos médicaments en 30 jours, passez à un approvisionnement de 90 jours via une pharmacie par correspondance. Cela réduit vos frais de copaiement de 15 % à 25 %. Par exemple, si votre copaiement mensuel est de 40 $, il devient 30 $ par mois avec un approvisionnement de 90 jours - soit 120 $ économisés par an. De plus, vous avez moins de visites à la pharmacie, ce qui est pratique si vous avez des problèmes de mobilité.

Beaucoup de plans Medicare Part D encouragent cette pratique. Vérifiez votre plan de couverture : si vous utilisez une pharmacie par correspondance approuvée, vous avez droit à cette réduction. Si vous n’êtes pas sûr, appelez votre plan ou consultez votre guide de couverture.

Demandez l’aide supplémentaire (Extra Help / Low-Income Subsidy)

Si vos revenus sont faibles, vous pourriez être éligible à l’Extra Help, un programme fédéral qui réduit vos frais de franchise, vos copaiements et élimine complètement la lacune de couverture. En 2023, 12,6 millions de bénéficiaires en ont bénéficié. Les critères sont simples : vous ne devez pas gagner plus de 21 500 $ par an (ou 29 000 $ pour un couple) et avoir des actifs inférieurs à 17 700 $ (ou 35 400 $ pour un couple).

Vous n’avez pas besoin d’être dans la pauvreté pour y avoir droit. Beaucoup de retraités avec une retraite modeste et des économies modestes sont éligibles. Postulez sur le site de la Sécurité sociale (ssa.gov) ou contactez votre agence locale sur le vieillissement. Le processus prend environ 10 jours. Une fois approuvé, vos factures de médicaments chutent immédiatement.

Comparez vos plans pendant la période d’inscription ouverte

Le Medicare Part D change chaque année. Votre plan de 2024 pourrait ne pas être le meilleur pour 2025. Le site Medicare Plan Finder permet de comparer les coûts spécifiques de vos médicaments sur différents plans. En 2023, les bénéficiaires qui ont utilisé cet outil ont économisé en moyenne 1 047 $ par an.

Ne vous fiez pas à votre plan actuel. Regardez : quel plan a le meilleur prix pour vos médicaments ? Quel plan a le moins de frais en phase de lacune ? Quel plan inclut les pharmacies que vous utilisez ? Un plan qui semble bon pour les génériques peut être très cher pour les médicaments de marque, et vice versa. Utilisez l’outil en entrant exactement les noms, doses et fréquences de vos médicaments. C’est le seul moyen d’obtenir une estimation précise.

Étalez vos achats pour retarder l’entrée dans la lacune

Si vous êtes proche de la limite de 5 030 $ et que vous avez encore des médicaments à acheter, vous pouvez étaler vos achats sur plusieurs pharmacies pour retarder l’entrée dans la lacune. Par exemple, si vous avez besoin de 3 mois de médicaments, achetez 2 mois chez votre pharmacie locale et 1 mois chez une pharmacie par correspondance. Cela décale votre dépense totale et vous permet de rester dans la phase de couverture initiale plus longtemps.

Cette stratégie ne fonctionne que si vous avez un bon contrôle de vos stocks. Elle ne doit pas compromettre votre traitement. Ne sautez pas de dose. Elle est utile uniquement si vous avez un léger retard avant d’atteindre la limite. Consultez votre pharmacien pour planifier cela en toute sécurité.

Préparez-vous pour 2025 : la fin de la lacune

À partir du 1er janvier 2025, la lacune disparaît. Vous ne paierez jamais plus de 2 000 $ par an pour vos médicaments, quel que soit le nombre de médicaments ou leur prix. Une fois que vous avez atteint ce plafond, vos médicaments sont gratuits pour le reste de l’année. Ce changement est le plus important depuis la création du Medicare Part D en 2006.

Les fabricants paieront désormais 10 % de réduction pendant la phase initiale et 20 % pendant la couverture catastrophique. Ces remises ne compteront plus vers votre plafond de 2 000 $, mais elles aideront à réduire les coûts globaux du système. Les primes pourraient légèrement augmenter pour certains, mais la plupart des bénéficiaires verront une baisse nette de leurs dépenses.

En attendant, vérifiez votre courrier. En septembre 2024, vous avez reçu votre « Annual Notice of Change ». Lisez-le. Il vous dit comment votre plan change pour 2025. Si votre plan supprime un médicament de sa liste ou augmente les frais, vous avez jusqu’au 7 décembre pour changer de plan. Ne laissez pas cette date passer.

Les erreurs à éviter

• Ne sautez pas de dose pour économiser. Cela augmente les risques d’hospitalisation, ce qui coûte bien plus cher à long terme.
• Ne pensez pas que les génériques sont moins bons. Ils sont testés et approuvés par la FDA.
• Ne supposez pas que vous n’êtes pas éligible à l’Extra Help. Beaucoup de gens le sont sans le savoir.
• Ne restez pas avec le même plan juste parce que c’est celui que vous aviez l’an dernier. Les prix changent chaque année.

Que faire si vous ne pouvez pas vous permettre vos médicaments ?

Si vous êtes coincé entre un médicament essentiel et votre budget, contactez immédiatement :

• Le Medicare Rights Center : 1-800-333-4114 (service gratuit)
• Votre agence locale sur le vieillissement (trouvez-la sur eldercare.acl.gov)
• Votre pharmacie : certains offrent des programmes de réduction pour les patients à faible revenu

Vous n’êtes pas seul. Des milliers de personnes traversent la même situation. Des solutions existent. Il suffit de demander.