Traitement de l'urticaire et de l'angioédème : urticaire aiguë et chronique

Qu’est-ce que l’urticaire et l’angioédème ?

L’urticaire se manifeste par des plaques rouges, gonflées et très démangeantes qui apparaissent soudainement sur la peau. Elles peuvent durer quelques heures, puis disparaître sans laisser de trace. L’angioédème, lui, affecte les couches plus profondes de la peau et des muqueuses : les paupières, les lèvres, la langue, la gorge ou même les intestins. Il n’est pas toujours accompagné de démangeaisons, ce qui le distingue de l’urticaire classique.

La plupart du temps, ces deux conditions sont liées. Environ 10 à 20 % des personnes qui ont de l’urticaire développent aussi un angioédème. Mais il existe des cas d’angioédème isolé, sans urticaire, et c’est là que les choses deviennent plus délicates.

On parle d’urticaire aiguë quand les symptômes durent moins de six semaines. C’est le plus souvent une réaction à un déclencheur précis : un médicament, un aliment, une piqûre d’insecte ou une infection. L’urticaire chronique, elle, persiste plus de six semaines, souvent sans cause évidente. Dans 75 à 80 % des cas, il s’agit d’une forme spontanée : le système immunitaire réagit sans raison apparente. Le reste est déclenché par des facteurs physiques : la pression, le froid, la chaleur, l’exercice ou même le stress.

Pourquoi les antihistaminiques sont la première ligne de traitement

Le cœur du problème, dans la plupart des cas, c’est l’histamine. C’est une substance libérée par les cellules mastocytaires sous l’effet d’une réaction allergique ou d’une stimulation immunitaire. Elle provoque la dilatation des vaisseaux, l’accumulation de liquide dans les tissus, et donc les gonflements et les démangeaisons.

C’est pourquoi les antihistaminiques H1 non-sédants sont la première option de traitement. Ils bloquent les récepteurs de l’histamine, calmant les symptômes en quelques heures. Les plus utilisés sont la cétirizine, la loratadine et la fexofénadine. À dose standard (10 mg par jour), ils soulagent environ 50 à 60 % des patients.

Le problème ? Ce n’est pas suffisant pour beaucoup de monde. Dans les formes chroniques, les doses doivent être augmentées. Les recommandations de la BSACI et du NHS autorisent jusqu’à quatre fois la dose habituelle : jusqu’à 40 mg de cétirizine par jour, ou 540 mg de fexofénadine. C’est un usage hors autorisation, mais largement validé par la pratique clinique. Beaucoup de patients retrouvent un contrôle total à ces doses élevées.

Il est important de prendre ces médicaments régulièrement, pas seulement quand les symptômes apparaissent. L’objectif est d’empêcher les poussées, pas de les traiter après coup. Un patient avec de l’urticaire chronique doit souvent prendre un antihistaminique tous les jours, pendant des mois, voire des années.

Que faire quand les antihistaminiques ne suffisent plus ?

Si, après plusieurs semaines à dose maximale, les symptômes persistent, il faut passer à l’étape suivante. La plupart des patients répondent bien à des doses élevées, mais 20 à 30 % n’y arrivent pas. C’est là qu’intervient l’omalizumab.

C’est un traitement par injection, administré une fois par mois sous la peau. C’est un anticorps qui cible l’IgE, une protéine impliquée dans les réactions allergiques. Chez les patients atteints d’urticaire chronique spontanée, il permet d’obtenir une amélioration de 60 à 70 % des symptômes. Il n’est pas un traitement de secours : c’est une option de première intention pour les cas résistants, selon les protocoles du NHS et de la BSACI.

Le seul inconvénient ? Son coût. En France, un mois de traitement coûte environ 1 200 €. Il faut donc une prescription spécialisée, et souvent une autorisation de prise en charge. Mais pour les patients qui n’ont plus de répit, c’est une révolution. Beaucoup retrouvent une vie normale après quelques mois.

En attendant, certains médecins ajoutent du montélukestat (10 mg le soir), un médicament habituellement utilisé pour l’asthme. Il bloque les leucotriènes, une autre voie inflammatoire. C’est particulièrement utile chez les patients qui réagissent mal aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), car ces médicaments peuvent aggraver l’urticaire chez 20 à 30 % des personnes.

Les erreurs courantes dans le traitement de l’angioédème

Beaucoup de gens pensent que l’angioédème se traite comme l’urticaire. Ce n’est pas vrai. Il existe deux types d’angioédème : celui d’origine histaminique et celui d’origine bradykininique.

Le premier est souvent lié à l’urticaire. Il répond bien aux antihistaminiques, à l’épinéphrine en cas d’urgence, et même aux corticoïdes. Le second, lui, est causé par un déséquilibre dans la voie de la bradykinine. Il ne provoque pas de démangeaisons. Il peut survenir sans urticaire. Il est souvent dû à un médicament, comme les inhibiteurs de l’ACE (lisinopril, enalapril, ramipril…), ou à une maladie génétique rare : l’angioédème héréditaire.

Et là, les antihistaminiques, l’épinéphrine et les corticoïdes ne servent à rien. Ils ne réduisent pas le gonflement. Ils ne protègent pas la voie respiratoire. Le seul traitement efficace, c’est l’arrêt immédiat du médicament responsable, et parfois des produits spécifiques comme l’icatibant ou le concentré d’inhibiteur C1, disponibles uniquement en milieu hospitalier.

Si vous avez un gonflement des lèvres, de la langue ou de la gorge, sans démangeaisons, et que vous prenez un inhibiteur de l’ACE, arrêtez-le immédiatement. Et allez aux urgences. Le risque, c’est l’obstruction des voies respiratoires. L’intubation peut être nécessaire si la langue est très gonflée, s’il y a de la salivation, ou si vous utilisez des muscles accessoires pour respirer.

Les médicaments à éviter absolument

Beaucoup de patients ne savent pas que certains médicaments peuvent déclencher ou aggraver l’urticaire et l’angioédème.

• Les inhibiteurs de l’ACE sont les plus connus. Ils sont prescrits pour l’hypertension, l’insuffisance cardiaque ou les maladies rénales. Mais ils provoquent de l’angioédème chez 0,1 à 0,7 % des patients. Si ça arrive, il faut les remplacer par un bloquant des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) comme le losartan ou le valsartan. Attention : même les ARA II peuvent causer de l’angioédème chez 10 % des patients, mais c’est moins fréquent.
• Les AINS (ibuprofène, diclofénac, aspirine…) aggravent l’urticaire chronique chez 20 à 30 % des patients. Ils ne sont pas la cause, mais ils la rendent bien pire.
• Les gliptines (sitagliptine, linagliptine), utilisées pour le diabète de type 2, sont un déclencheur rare mais documenté. Un cas sur 300 à 1 000 patients peut développer un angioédème après leur prise.
• Les corticostéroïdes (prednisone, methylprednisolone) peuvent être utiles en urgence pour une poussée sévère d’urticaire avec angioédème, mais ils ne doivent jamais être utilisés plus de 5 à 10 jours. Leur usage prolongé cause des effets secondaires graves : ostéoporose, diabète, cataracte, perte musculaire. Et ils ne servent à rien dans l’angioédème bradykininique.

Comment se débarrasser de l’urticaire chronique à long terme ?

La bonne nouvelle, c’est que l’urticaire chronique spontanée a tendance à disparaître avec le temps. Selon les données de la BSACI, 65 à 75 % des patients sont en rémission après cinq ans. Ce n’est pas une maladie pour la vie.

Le secret, c’est la patience et la gestion progressive. Une fois que les symptômes sont sous contrôle pendant plusieurs mois, on commence à réduire les doses. On diminue de 1 comprimé toutes les 6 à 8 semaines. On ne saute pas d’un coup. Si les symptômes reviennent, on remonte à la dernière dose efficace.

Il ne sert à rien de faire des tests allergiques massifs. Dans 90 % des cas d’urticaire chronique spontanée, les tests ne révèlent rien. Ce n’est pas une allergie classique. Ce n’est pas une intolérance alimentaire. C’est une maladie auto-immune ou inflammatoire mal comprise, mais qui peut être contrôlée.

Le suivi avec un allergologue ou un dermatologue est important, surtout si vous avez besoin d’omalizumab. Mais la plupart des patients peuvent être suivis par leur médecin généraliste, avec des conseils clairs sur les médicaments à éviter et les signes d’alerte.

Et pendant la grossesse ou l’allaitement ?

Si vous êtes enceinte ou que vous allaitez, vous ne pouvez pas prendre n’importe quel antihistaminique. La cétirizine et la loratadine sont les deux seuls à avoir un bon profil de sécurité. Ils sont recommandés à la dose la plus faible possible.

Les doses élevées (40 mg de cétirizine) ne sont pas conseillées pendant la grossesse. L’omalizumab est déconseillé pendant la grossesse, sauf si les bénéfices l’emportent largement sur les risques. Il n’y a pas assez de données pour dire s’il est sûr.

Si vous allaitez, les antihistaminiques non-sédants passent très peu dans le lait. La cétirizine est préférée car elle est moins sédative pour le bébé. Évitez les antihistaminiques de première génération comme la diphenhydramine, qui peuvent provoquer de la somnolence chez le nourrisson.

Quand faut-il s’inquiéter ?

Voici les signes d’alerte qui demandent une visite aux urgences immédiatement :

• Gonflement de la langue, de la gorge ou des lèvres
• Difficulté à respirer, respiration sifflante
• Voix rauque ou changement de voix
• Drooling (salivation excessive)
• Sensation de gorge fermée
• Vertiges, perte de conscience
• Angioédème sans démangeaisons, surtout si vous prenez un inhibiteur de l’ACE

Si vous avez déjà eu un angioédème, vous devez avoir un kit d’urgence : une seringue d’épinéphrine (Epipen) si vous êtes à risque, et une liste des médicaments à éviter. Donnez-en une copie à votre famille ou à vos proches.

Les tests à demander (et ceux à éviter)

Vous n’avez pas besoin de faire des centaines de tests. Voici ce qui est vraiment utile :

• Pour un angioédème isolé sans urticaire : demandez un dosage de la C4 (une protéine du système immunitaire). Si elle est basse, il faut faire un test de l’inhibiteur C1 pour exclure l’angioédème héréditaire.
• Pour une urticaire chronique : aucun test allergique n’est nécessaire sauf si vous avez un déclencheur évident (ex : piqûre d’abeille, aliment spécifique).
• Un bilan sanguin de base (C3, C4, TSH, numération formule sanguine) peut être utile pour éliminer une maladie auto-immune ou une thyroïdite.
• Évitez les tests cutanés massifs ou les tests d’allergie alimentaire sans indication claire. Ils ne servent à rien dans 90 % des cas.

Quels sont les résultats attendus ?

Voici ce que vous pouvez espérer :

• Avec un antihistaminique à dose standard : 50 à 60 % de soulagement.
• Avec une dose élevée : 70 à 80 % de soulagement.
• Avec omalizumab : 60 à 70 % de rémission complète.
• Avec l’arrêt d’un inhibiteur de l’ACE : les symptômes disparaissent en 3 à 4 mois.
• Avec le temps : 65 à 75 % des cas de urticaire chronique spontanée disparaissent en 5 ans.

Il n’y a pas de solution magique, mais il y a une solution. Et elle fonctionne, même si ça prend du temps. Ce n’est pas une question de chance. C’est une question de bon traitement, de patience, et de savoir quel médicament éviter.