Syndromes de recouvrement auto-immun : caractéristiques combinées de la CPB, de la CSP et de l'HA

Florent Delcourt

24 nov. 2025

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Quand le foie attaque lui-même : le mystère des syndromes de recouvrement auto-immun

Imaginez un foie qui ne sait plus qui est l’ennemi. Il attaque ses propres canaux biliaires, puis ses cellules hépatiques, comme s’il confondait son propre tissu avec une infection. C’est ce qui se passe dans les syndromes de recouvrement auto-immun, où deux ou trois maladies du foie - la cholangite biliaire primitive (CPB), la cholangite sclérosante primitive (CSP) et l’hépatite auto-immune (HA) - se chevauchent chez un même patient. Ce n’est pas une simple coïncidence. C’est une réaction complexe, souvent mal comprise, qui complique le diagnostic et change la manière de traiter.

En France, environ 1 personne sur 2 500 souffre d’une maladie auto-immune du foie. Parmi elles, 1 à 3 % présentent des signes de plus d’une maladie à la fois. Ce n’est pas rare. Ce n’est pas exceptionnel. C’est un phénomène réel, observé depuis les années 1970, mais longtemps ignoré ou mal étiqueté. Aujourd’hui, les hépatologues savent que ces syndromes ne sont pas des erreurs de diagnostic. Ce sont des entités à part entière, avec leurs propres règles, leurs propres risques et leurs propres traitements.

Les trois maladies, un même terrain

La CPB, la CSP et l’HA sont trois maladies distinctes, mais elles partagent un point commun : elles sont causées par une erreur du système immunitaire. Le corps, au lieu de protéger le foie, le détruit. La différence réside dans la cible.

  • La CPB attaque les petits canaux biliaires à l’intérieur du foie. Elle se manifeste par une élévation marquée de la phosphatase alcaline (ALP) et de la gamma-GT. Le marqueur sanguin le plus fiable ? Les anticorps anti-mitochondries (AMA), présents chez 90 à 95 % des patients.
  • La CSP touche les canaux biliaires plus gros, à l’intérieur comme à l’extérieur du foie. Elle est souvent liée à des maladies inflammatoires de l’intestin, comme la colite ulcéreuse. Son diagnostic repose sur l’imagerie (IRM ou cholangiographie) et sur l’absence d’AMA.
  • L’HA détruit les cellules hépatiques elles-mêmes. Elle se traduit par une élévation des transaminases (ALT, AST) et par des anticorps comme l’ANA (anticorps antinucléaires) ou le SMA (anticorps anti-muscle lisse). L’IgG sanguine est souvent très élevée.

Le problème, c’est que certains patients n’ont pas une seule de ces maladies. Ils en ont deux - ou plus - en même temps. C’est ce qu’on appelle un syndrome de recouvrement.

Le recouvrement le plus courant : HA + CPB

Le syndrome le plus fréquent est l’HA-CPB. Il touche entre 1 % et 7 % des patients atteints de l’une ou l’autre maladie. Dans certains études, jusqu’à 19 % des patients diagnostiqués avec la CPB présentent des signes d’HA.

Comment le reconnaître ? Un patient avec une CPB classique, qui répond bien à l’acide ursodéoxycholique (UDCA), mais qui soudainement voit ses transaminases exploser. Ou un patient avec une HA, qui a des taux d’IgG élevés et des anticorps ANA, mais qui présente aussi une ALP très élevée et un AMA positif.

La clé, c’est la combinaison. Pour confirmer un recouvrement HA-CPB, les spécialistes cherchent :

  • Deux critères de diagnostic de la CPB : ALP élevée + AMA positif + ou histologie de cholangite destructrice
  • Deux critères de diagnostic de l’HA : IgG élevée + anticorps ANA ou SMA + histologie d’hépatite interface

Si les deux sont présents, c’est un recouvrement. Pas une maladie, pas une erreur. Deux maladies en même temps.

Patiente dont le foie est visible, en lutte entre traitements UDCA et corticoïdes, dans une ambiance douce et espoir.

PSC et CPB : une association rare, presque mythique

On lit parfois dans les articles qu’il existe un syndrome « PSC-CPB ». Ce n’est pas vrai. Ou du moins, pas de manière prouvée.

Des cas isolés ont été rapportés. Un patient avec une CPB et des lésions biliaires externes typiques de la CSP. Mais ces cas sont rares, et les experts ne sont pas d’accord sur leur signification. L’European Association for the Study of the Liver (EASL) et la World Journal of Gastroenterology le disent clairement : il n’existe pas de critères diagnostiques validés pour ce recouvrement.

Pourquoi ? Parce que la CSP et la CPB ont des mécanismes différents. La CSP est une maladie des gros canaux, souvent liée à l’inflammation intestinale. La CPB est une maladie des petits canaux, avec un marqueur sanguin spécifique : l’AMA. Si un patient a les deux, il est plus probable qu’il ait deux maladies distinctes, ou qu’il s’agisse d’une forme atypique de CSP.

En pratique, les médecins évitent d’étiqueter ce cas comme un « syndrome de recouvrement ». Ils préfèrent parler de « caractéristiques combinées » - et surveiller de près.

Le traitement : une combinaison, pas une solution unique

Le traitement d’une maladie auto-immune du foie est déjà complexe. Le traitement d’un recouvrement ? C’est encore plus délicat.

La CPB se traite avec l’acide ursodéoxycholique (UDCA). L’HA se traite avec des corticoïdes et de l’azathioprine. Mais quand les deux sont présents, l’UDCA seul ne suffit pas. Environ 30 à 40 % des patients avec un recouvrement HA-CPB ne répondent pas à l’UDCA seul. Leur transaminase reste élevée. Leur foie continue de s’endommager.

Alors, que fait-on ? On combine. On donne l’UDCA pour la CPB, et on ajoute des corticoïdes pour l’HA. Ce n’est pas sans risque. Les corticoïdes peuvent provoquer des effets secondaires : prise de poids, diabète, ostéoporose. Mais sans eux, la maladie progresse. Et la progression, c’est la cirrhose. Et la cirrhose, c’est la transplantation.

Les études montrent que les patients traités par combinaison ont un meilleur pronostic. Leur fonction hépatique se stabilise. Leur risque de cirrhose diminue. Ce n’est pas une garantie, mais c’est la meilleure stratégie actuelle.

Le diagnostic : un puzzle qui demande patience

Le plus grand défi ? Le diagnostiquer.

Beaucoup de patients passent des années avec des taux de foie légèrement élevés, sans diagnostic clair. Ils sont vus par des généralistes, des gastro-entérologues, parfois même des rhumatologues. On leur dit : « C’est juste une inflammation. » Ou : « C’est probablement lié à votre alimentation. »

Le piège ? Les symptômes sont vagues. Fatigue. Douleurs articulaires. Maux de tête. Ceux-là mêmes qu’on attribue au stress ou à la fatigue du quotidien.

Le diagnostic exige trois choses :

  1. Des analyses sanguines complètes : ALP, AST, ALT, IgG, IgM, AMA, ANA, SMA
  2. Une échographie ou une IRM du foie pour voir les canaux biliaires
  3. Une biopsie hépatique - indispensable dans les cas douteux

La biopsie est la clé. Elle montre les lésions hépatiques spécifiques : la cholangite destructrice pour la CPB, l’hépatite interface pour l’HA. Sans elle, on ne peut pas confirmer un recouvrement.

Et pourtant, dans les zones rurales ou les hôpitaux sans spécialistes, 15 à 20 % des cas sont mal diagnostiqués. C’est pourquoi les patients avec des anomalies hépatiques persistantes doivent être orientés vers un centre spécialisé.

Arc-en-ciel des maladies du foie avec des anticorps flottants, illustrant un spectre auto-immun en style manga.

Le futur : vers une vision en spectre

Les experts ne sont plus d’accord pour dire que ces maladies sont des boîtes séparées. Ils parlent maintenant de spectre auto-immun du foie.

Imaginez une ligne. À une extrémité, la CPB pure. À l’autre, l’HA pure. Au milieu, les recouvrements. Et parfois, des formes qui ne correspondent à aucune boîte. Ce n’est pas un défaut du diagnostic. C’est la réalité de la biologie.

Des recherches en cours, menées par l’EASL et l’AASLD, cherchent à créer des critères diagnostiques validés pour les recouvrements. Des nouveaux anticorps - comme ceux contre sp100 et gp210 - sont aussi étudiés pour aider à diagnostiquer les cas AMA-négatifs.

Et si demain, on ne parle plus de « syndromes de recouvrement », mais simplement de « manifestations atypiques d’une maladie auto-immune du foie » ? Peut-être. Mais pour l’instant, il faut les reconnaître. Les traiter. Les suivre.

Que faire si vous êtes concerné ?

Si vous avez une maladie du foie auto-immune, et que vous sentez que quelque chose ne va pas - que vos symptômes changent, que vos analyses ne s’améliorent pas - parlez-en à votre médecin. Demandez une évaluation complète.

Voici ce qu’il faut vérifier :

  • Vos taux de ALP, AST, ALT, IgG, IgM
  • Vos anticorps : AMA, ANA, SMA
  • Si une biopsie a été faite, et si elle a été interprétée par un hépatologue
  • Si votre traitement a été adapté à vos résultats

La surveillance à long terme est essentielle. Jusqu’à 40 % des patients non traités développent une cirrhose en 10 ans. Mais avec un bon diagnostic et un traitement adapté, la plupart peuvent vivre des décennies sans complications.

Questions fréquentes

Peut-on avoir à la fois la CPB, la CSP et l’HA en même temps ?

Il n’existe aucun cas confirmé de triple recouvrement CPB-CSP-HA. Les recouvrements les plus fréquents sont HA-CPB. La CSP est rarement associée à la CPB, et quand elle l’est, les experts ne considèrent pas cela comme un vrai syndrome de recouvrement, mais plutôt comme une forme atypique de CSP. Un cas combinant les trois maladies serait extrêmement rare et nécessiterait une validation par plusieurs centres spécialisés.

L’acide ursodéoxycholique (UDCA) suffit-il pour traiter un recouvrement HA-CPB ?

Non. L’UDCA traite bien la CPB, mais pas l’HA. Dans 30 à 40 % des cas de recouvrement HA-CPB, les transaminases restent élevées malgré l’UDCA. C’est alors qu’on ajoute des corticoïdes et/ou de l’azathioprine. Un traitement combiné est nécessaire pour contrôler les deux composantes de la maladie.

Pourquoi la biopsie du foie est-elle indispensable dans les cas suspects ?

Parce que les analyses sanguines peuvent être trompeuses. Une ALP élevée peut venir d’une obstruction biliaire, pas d’une CPB. Un AMA positif peut parfois être trouvé chez des personnes en bonne santé. La biopsie montre la structure réelle du foie : la destruction des canaux biliaires pour la CPB, ou l’inflammation des cellules hépatiques pour l’HA. C’est la seule façon de confirmer un recouvrement.

Les syndromes de recouvrement sont-ils plus graves que les maladies isolées ?

Ils ne sont pas nécessairement plus graves, mais ils sont plus difficiles à traiter. Sans diagnostic et traitement adaptés, le risque de cirrhose est similaire à celui des maladies isolées. Mais avec un traitement combiné, le pronostic peut être aussi bon - voire meilleur - que pour une maladie unique, car les deux mécanismes sont contrôlés.

Peut-on guérir un syndrome de recouvrement auto-immun ?

Non, il n’existe pas de guérison. Mais il existe un contrôle. Avec un traitement adapté, la plupart des patients peuvent vivre des décennies sans progression de la maladie. Le but n’est pas de guérir, mais de stabiliser. Et de surveiller - à vie - pour éviter la cirrhose ou le cancer du foie.