Programmes d'aide gouvernementale aux médicaments par État : Guide 2025

Florent Delcourt

1 déc. 2025

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Les programmes d’aide aux médicaments par État : ce que vous devez savoir en 2025

En 2025, plus de 15 millions d’Américains dépendent d’un programme gouvernemental pour payer leurs médicaments. Pour beaucoup, sans cette aide, prendre leur traitement quotidien serait impossible. Les prix des médicaments continuent d’augmenter - l’insuline a triplé en dix ans - et les salaires ne suivent pas. C’est là que les programmes d’aide par État entrent en jeu. Mais ils ne sont pas tous les mêmes. Ce que vous obtenez en New Jersey n’a rien à voir avec ce que vous obtenez en Wyoming. Et si vous changez d’État, vous risquez de perdre votre couverture pendant des semaines, voire des mois.

Comment fonctionnent les programmes d’aide aux médicaments ?

Il existe deux niveaux principaux d’aide : fédéral et étatique. Le programme fédéral le plus connu est Medicare Extra Help. Il aide les personnes à faible revenu à payer leurs primes, franchises et co-paiements pour les médicaments sur ordonnance sous Medicare Part D. En 2025, un individu peut gagner jusqu’à 23 475 $ par an et toujours éligible. Pour un couple, le plafond est de 31 725 $. Les ressources (économies, placements, etc.) ne doivent pas dépasser 17 600 $ pour une personne, ou 35 130 $ pour un couple.

Si vous êtes éligible, vous payez 0 $ pour la prime de votre plan, 4,90 $ par médicament générique et jusqu’à 12,15 $ par médicament de marque. C’est beaucoup moins que le prix normal, qui peut atteindre 50 $, 100 $, voire plus par ordonnance. Et si vous n’avez pas encore choisi de plan, le gouvernement vous en inscrit un automatiquement.

En parallèle, 32 États ont leur propre programme, appelé SPAP (State Pharmaceutical Assistance Program). Certains, comme celui du New Jersey (PAAD), existent depuis 1967. D’autres ont été créés récemment. Chaque État décide qui est éligible, quels médicaments sont couverts, et combien vous payez.

Comparaison des programmes clés en 2025

Comparaison des principaux programmes d’aide aux médicaments en 2025
Programme Éligibilité (revenu annuel) Co-paiement générique Co-paiement de marque Couvre les primes Part D ? Nombre de bénéficiaires
Medicare Extra Help (fédéral) 23 475 $ (individu)
31 725 $ (couple)		 4,90 $ 12,15 $ Oui 12,6 millions
PAAD (New Jersey) 27 470 $ (individu)
36 900 $ (couple)		 5 $ 7 $ Oui (si prime ≤ 34,70 $) 210 000
PACE (Pennsylvanie) 27 470 $ (individu)
36 900 $ (couple)		 Variable Variable Oui (pour tous les plans) 150 000
Medi-Cal Rx (Californie) 145 % du seuil de pauvreté 0 $ à 5 $ 0 $ à 10 $ Non 1,2 million

Le programme PAAD du New Jersey est l’un des plus généreux. Il couvre les insulines, les seringues, et même les médicaments pour la sclérose en plaques. Le co-paiement de 5 $ pour les génériques et 7 $ pour les marques est parmi les plus bas du pays. Mais il y a un piège : vous devez déjà être inscrit à Medicare Part D. PAAD ne remplace pas le plan, il le complète. Si votre plan coûte plus de 34,70 $ par mois, PAAD ne paie pas la prime complète.

En Pennsylvanie, PACE va plus loin : il paie les primes de n’importe quel plan Part D, même les plus chers. Il couvre aussi les médicaments que Medicare ne prend pas en charge. Mais pour obtenir PACE, vous devez d’abord demander Extra Help. Le processus peut prendre jusqu’à 120 jours.

Les différences entre les États peuvent vous coûter cher

Si vous vivez en Californie, votre médicament pour le diabète peut être couvert par Medi-Cal Rx, même s’il n’est pas sur la liste de Medicare. La Californie ajoute 127 médicaments spécialisés que la plupart des États n’incluent pas. Mais si vous déménagez en Floride, ce même médicament peut ne plus être couvert du tout. Une étude de 2024 montre que 63 % des personnes qui changent d’État rencontrent des interruptions de traitement.

Et ce n’est pas seulement une question de médicaments. Les méthodes de remboursement des pharmacies varient aussi. Dans 28 États, les pharmacies sont payées en fonction du prix de détail moyen (AWP) moins 15 à 25 %. Dans 15 États, c’est le prix d’achat en gros (WAC) plus une commission de 3,50 à 12,50 $. Cela signifie qu’une même ordonnance peut être payée différemment selon l’État - ce qui affecte la disponibilité des médicaments.

En 2025, 18 États ont réduit la liste des médicaments couverts ou imposé des autorisations préalables plus strictes pour faire face à leurs budgets. Cela touche 2,1 millions de personnes. Si votre médecin vous prescrit un nouveau médicament, il faut vérifier s’il est sur la liste de votre État. Sinon, vous devrez faire une demande d’exception - et ça peut prendre 6 à 8 semaines.

Personnes âgées dans un centre communautaire, regardant une carte des États-Unis avec des chemins lumineux vers des médicaments, aidées par un conseiller.

Comment postuler ? Le processus réel (pas celui sur les sites officiels)

La plupart des gens pensent que demander de l’aide est simple. Ce n’est pas le cas. Le formulaire fédéral pour Extra Help (SSA-1020) demande votre revenu, vos économies, vos placements, vos biens immobiliers, et même les noms des personnes qui vivent avec vous. Il faut joindre des relevés bancaires, des déclarations d’impôts, et parfois des lettres de votre médecin.

Le temps moyen de traitement est de 90 jours. Pendant ce temps, vous payez plein prix. Une personne sur Reddit a payé 872 $ pour son médicament cardiaque en attendant la réponse. C’est inacceptable, mais courant.

Les programmes d’État, comme PAAD, sont plus rapides - environ 30 jours en moyenne. Mais ils exigent une ré-certification annuelle. Si vous oubliez de renvoyer les documents, votre couverture est suspendue. Pas de rappel. Pas de notification. Juste un jour où votre pharmacien vous dit : « Désolé, votre aide est arrêtée. »

La bonne nouvelle ? Le programme SHIP (State Health Insurance Assistance Program) existe dans tous les États. Il offre des conseillers gratuits, formés et indépendants. Il y en a 14 000 dans tout le pays. Ils aident à remplir les formulaires, à comprendre les différences entre les programmes, et à faire des appels pour accélérer les dossiers. Leur taux de réussite est de 85 % - contre 42 % pour ceux qui tentent seuls.

Les changements en 2025 qui vont vous aider (et ceux qui ne le feront pas)

La loi sur l’inflation de 2022 a apporté des changements majeurs. À partir de 2025, vous ne payerez plus plus de 2 000 $ par an pour vos médicaments sous Medicare Part D. C’est une réduction de 44 % par rapport à 2024. Pour les personnes qui paient déjà 5 000 $ ou plus par an, c’est une révolution.

Les limites de revenu pour Extra Help ont augmenté de 3,9 %. Cela permet à plus de personnes d’être éligibles. Et à partir de 2026, un nouveau formulaire standardisé devrait réduire les délais de traitement de 30 %.

Mais les problèmes restent. Les coûts des médicaments spécialisés augmentent de 12,3 % par an - bien plus vite que les budgets des États, qui augmentent de 4 à 6 %. Sept États pourraient manquer d’argent d’ici 2026. Et le plafond de ressources pour Extra Help (17 600 $) ne tient pas compte du coût de la vie. À New York ou en Californie, cette somme ne suffit pas à vivre - encore moins à payer un logement, un médecin, et des médicaments.

Que faire si vous êtes éligible mais que vous n’avez pas encore demandé ?

Ne perdez plus de temps. Voici ce qu’il faut faire maintenant :

  1. Appelez votre programme SHIP local. Trouvez-le sur shiptacenter.org (lien externe non inclus dans le contenu). Ils vous guideront gratuitement.
  2. Si vous avez 65 ans ou plus, demandez Extra Help. Même si vous pensez que votre revenu est un peu trop élevé, vérifiez. Les limites ont augmenté.
  3. Si vous êtes dans un État avec un SPAP (comme le New Jersey, la Pennsylvanie, la Californie), demandez aussi ce programme. Ils sont complémentaires.
  4. Ne payez pas un médicament à prix plein si vous avez un plan de santé. Parlez à votre pharmacien. Il peut vous dire si vous êtes éligible à une aide.
  5. Conservez tous les reçus. Si vous payez des médicaments pendant que votre demande est en cours, vous pourrez demander un remboursement ultérieur.

En moyenne, les personnes qui obtiennent de l’aide économisent entre 4 000 et 5 000 $ par an. C’est l’équivalent d’un salaire mensuel. Ce n’est pas une aide minime. C’est une question de survie.

Pharmacien remet un médicament à un homme âgé, tandis qu'une ombre flottante montre le coût qu'il a payé en attendant l'aide.

Les erreurs à éviter absolument

  • Ne supposez pas que Medicare couvre tout. Beaucoup de médicaments, surtout les nouveaux, ne sont pas inclus.
  • Ne reportez pas votre demande. Le délai est long. Si vous attendez d’être à court de médicaments, il sera trop tard.
  • Ne confondez pas Extra Help avec Medicaid. Ce sont deux choses différentes. Vous pouvez avoir les deux, mais vous devez demander séparément.
  • Ne changez pas de plan Part D sans vérifier si votre médicament est toujours couvert. Les listes changent chaque année.
  • Ne payez pas un pharmacien pour vous aider. SHIP est gratuit. Personne ne devrait vous demander d’argent pour remplir un formulaire d’aide gouvernementale.

FAQ : Réponses directes aux questions les plus posées

Je suis éligible à Extra Help. Dois-je aussi demander l’aide de mon État ?

Oui, surtout si vous vivez dans un État avec un bon programme comme PAAD ou PACE. Extra Help couvre les co-paiements de base, mais les programmes d’État peuvent payer vos primes, vos médicaments non couverts par Medicare, et même les frais de livraison. Ensemble, ils peuvent réduire vos coûts de 80 % ou plus.

Que faire si mon médicament n’est pas sur la liste de couverture ?

Demandez une exception. Votre médecin doit remplir un formulaire pour expliquer pourquoi vous avez besoin de ce médicament. Dans les États comme la Californie, les exceptions sont plus fréquemment acceptées. Dans les États avec des budgets serrés, cela peut prendre plus de temps. Ne renoncez pas. 60 % des demandes d’exception sont approuvées après un premier refus.

Je viens de déménager d’un État à un autre. Mon aide a été arrêtée. Que faire ?

Contactez immédiatement SHIP dans votre nouveau État. Ils peuvent vous aider à faire une demande d’aide d’urgence. Certains États offrent une couverture temporaire pendant que votre dossier est traité. Ne laissez pas votre traitement s’arrêter. Parlez à votre pharmacien : ils peuvent parfois vous fournir une semaine de médicaments gratuitement en attendant.

Je n’ai pas de revenu fixe. Puis-je quand même être éligible ?

Oui. Si vous recevez des allocations de retraite, des prestations sociales, des revenus de location, ou même des dons de famille, vous devez les déclarer. Mais si vos revenus annuels sont inférieurs aux limites (23 475 $ pour une personne), vous êtes éligible. Les programmes ne regardent pas seulement votre salaire. Ils regardent votre situation globale.

Les programmes d’aide couvrent-ils les médicaments pour le cancer ou les maladies rares ?

Cela dépend de l’État. Medicare Extra Help couvre les médicaments sur sa liste, mais pas toujours les plus chers. La Californie, la Pennsylvanie et le New Jersey incluent des médicaments spécialisés pour le cancer, la sclérose en plaques ou la mucoviscidose. Vérifiez la liste des médicaments couverts de votre État sur le site du département de la santé. Si votre médicament est hors liste, demandez une exception - c’est votre droit.

Prochaines étapes : Agissez avant la fin de l’année

Les formulaires pour 2026 seront disponibles en octobre. Mais vous ne pouvez pas attendre. Si vous êtes éligible en 2025, vous pouvez déjà postuler. Plus tôt vous demandez, plus vite vous commencez à économiser. Même si vous avez déjà un plan, vérifiez si vous pouvez passer à un plan avec une prime plus basse - et faites-vous aider par SHIP pour le faire.

Vous ne devez pas choisir entre manger et prendre vos médicaments. Ce n’est pas normal. Les programmes existent pour ça. Mais ils ne viendront pas à vous. Vous devez les chercher. Et vous avez le droit de les obtenir.