Hyperglycémie induite par les stéroïdes chez les diabétiques : ajuster l'insuline et les médicaments

Quand on démarre un traitement aux stéroïdes, beaucoup pensent seulement aux effets anti-inflammatoires ou aux risques de prise de poids. Mais pour les personnes atteintes de diabète, une autre menace silencieuse se profile : l’hyperglycémie induite par les stéroïdes. Ce n’est pas une simple montée de la glycémie. C’est un déséquilibre métabolique profond, souvent brutal, qui peut envoyer un patient en urgence s’il n’est pas bien géré. Et pourtant, trop de professionnels de santé ne s’y préparent pas.

Comment les stéroïdes font monter la glycémie

Les stéroïdes, surtout les glucocorticoïdes comme la prednisone ou l’hydrocortisone, ne se contentent pas d’éteindre l’inflammation. Ils perturbent directement la façon dont votre corps utilise le sucre. Trois mécanismes principaux sont en jeu. D’abord, ils rendent vos cellules résistantes à l’insuline : même si l’insuline est présente, elle ne peut plus faire entrer le glucose dans les cellules musculaires ou graisseuses. Ensuite, ils poussent votre foie à produire encore plus de glucose - même quand votre taux de sucre est déjà élevé. Enfin, ils réduisent la quantité d’insuline que votre pancréas produit, en étouffant les cellules bêta responsables de sa sécrétion.

Ce n’est pas une hyperglycémie au hasard. Elle frappe surtout après les repas. Si vous ne surveillez que votre glycémie à jeun, vous allez manquer jusqu’à 20 % des épisodes d’hyperglycémie. C’est pourquoi les patients sous stéroïdes doivent surveiller leur taux deux heures après le petit-déjeuner et le déjeuner - pas seulement le matin à jeun.

Qui est le plus à risque ?

Tout le monde n’est pas égal face à cette menace. Les personnes déjà diabétiques de type 2 sont les plus vulnérables, mais même celles sans antécédents peuvent développer une hyperglycémie stéroïdienne. Les facteurs qui augmentent le risque sont clairs : un âge supérieur à 65 ans, un IMC supérieur à 30, une histoire familiale de diabète, ou déjà une glycémie à jeun élevée. Mais il y a aussi des pièges moins connus.

Les patients transplantés qui prennent de la tacrolimus en plus des stéroïdes voient leur risque de diabète augmenter de 35 à 45 %. Les personnes atteintes d’hépatite C ont 2,3 fois plus de chances de développer un diabète sous stéroïdes. Même un taux de magnésium bas peut jouer un rôle : chaque baisse de 0,1 mg/dL de magnésium dans le sang augmente le risque d’hyperglycémie de 10 à 15 %. Ce n’est pas une coïncidence. C’est une réalité biologique qu’on oublie trop souvent.

Combien d’insuline faut-il ajouter ?

La règle la plus simple ? Quand vous démarrez un traitement à 20 mg de prednisone par jour ou plus, préparez-vous à augmenter votre insuline de 30 à 50 %. Pour les patients déjà sous insuline, ce n’est pas une question de « peut-être ». C’est une nécessité. Les études montrent que 86 % des patients hospitalisés sous fortes doses de stéroïdes développent au moins un épisode d’hyperglycémie, et près de la moitié maintiennent une glycémie moyenne supérieure à 140 mg/dL.

La méthode recommandée par les endocrinologues est d’adopter un schéma basal-bolus : une insuline de fond pour couvrir les besoins constants, et une insuline rapide à chaque repas. Pour les stéroïdes pris une fois par jour, le matin, les pics de glycémie arrivent entre 4 et 8 heures après la prise. Cela veut dire que le petit-déjeuner et le déjeuner demandent des doses d’insuline beaucoup plus élevées que le dîner. Un patient qui prend 100 mg d’équivalent hydrocortisone par jour peut avoir besoin de plus du double de son insuline habituelle.

Les données sont précises : pour chaque 50 mg d’équivalent hydrocortisone, augmentez l’insuline de fond de 10 à 20 % et l’insuline rapide de 20 à 40 %. Pour les enfants sous fortes doses (1 à 2 mg/kg/jour de prednisolone), les besoins peuvent monter jusqu’à 40 % de plus. Et ne vous fiez pas aux anciennes habitudes. Les insulines rapides (comme l’aspart ou le lispro) doivent être augmentées en proportion plus importante que les insulines longues - car elles répondent mieux aux pics post-prandiaux.

Le piège du sevrage

Le plus grand danger n’est pas pendant le traitement. C’est quand on arrête les stéroïdes. Beaucoup de patients et même certains médecins pensent que « puisque les stéroïdes sont arrêtés, la glycémie va rentrer seule ». C’est une erreur mortelle.

Les insulines augmentées pendant le traitement doivent être réduites progressivement, en parallèle avec la baisse des doses de stéroïdes. Une étude de Johns Hopkins a montré que 18 % des hospitalisations dans les 30 jours suivant l’arrêt des stéroïdes étaient dues à une hypoglycémie - parce que l’insuline n’avait pas été réduite. Un patient qui a vu son insuline augmentée de 60 % pendant une cure de prednisone ne peut pas la garder à ce niveau quand la prednisone passe de 20 mg à 5 mg. Il risque une chute brutale de sa glycémie.

La règle d’or : pour chaque réduction de 10 mg de prednisone équivalent, réduisez la dose totale d’insuline de 10 à 20 %. Ne sautez pas d’étapes. Ne faites pas de coup de poing. Un sevrage trop rapide des stéroïdes peut causer une crise d’insuffisance surrénale, mais un sevrage trop lent de l’insuline peut causer une hypoglycémie mortelle.

Surveillance : ce qui fonctionne vraiment

Surveiller la glycémie avec un capteur continu (CGM) change tout. Les patients qui utilisent un CGM ajustent leurs doses d’insuline 37 % plus précisément que ceux qui se contentent de piquer leur doigt. Pourquoi ? Parce que le CGM montre les pics après les repas, les descentes nocturnes, et les variations liées à la prise de stéroïdes. Vous voyez ce que vous ne pouvez pas sentir.

Les protocoles recommandent au moins 4 mesures par jour : à jeun, 2 heures après le petit-déjeuner, après le déjeuner, et avant le dîner. Si la glycémie dépasse 180 mg/dL à plusieurs reprises, passez à 6 à 8 mesures. Et ne négligez pas les moments critiques : la glycémie après le déjeuner est souvent le meilleur indicateur de l’effet des stéroïdes.

Les outils qui aident les professionnels

Dans les hôpitaux américains, des systèmes comme EndoTool ou Glytec intègrent les doses de stéroïdes dans leurs algorithmes d’ajustement de l’insuline. Ces outils ont réduit les épisodes d’hyperglycémie de 27 % et les hypoglycémies de 33 %. En France, ces technologies sont encore rares dans les services hospitaliers, mais elles deviennent incontournables. Le collège des endocrinologues recommande leur utilisation pour tout patient recevant plus de 7 jours de stéroïdes systémiques.

Et demain ? Des algorithmes d’intelligence artificielle, comme ceux testés dans l’étude ADVANCE, peuvent prédire avec 85 % de précision la quantité d’insuline dont un patient aura besoin, en fonction de sa dose de stéroïde, de son IMC, et de son HbA1c. Les premiers essais au Mayo Clinic montrent que les patients sous CGM connecté à un système automatisé passent 38 % plus de temps dans leur cible glycémique.

Le message clé

Les stéroïdes sont des médicaments puissants. Ils sauvent des vies. Mais ils ne sont pas neutres pour la glycémie. Pour les diabétiques, ils transforment un traitement habituel en un défi métabolique majeur. La bonne nouvelle ? C’est gérable. Mais seulement si vous agissez avec précision.

Ne commencez pas un traitement aux stéroïdes sans discuter de l’ajustement de l’insuline avec votre médecin. Ne laissez pas votre insuline à la même dose quand vous arrêtez les stéroïdes. Et si vous utilisez un CGM, ne l’ignorez pas - il est votre meilleur allié.

Le diabète sous stéroïdes n’est pas une urgence, mais il est une priorité. La différence entre une bonne gestion et une catastrophe, c’est souvent une simple prise de conscience - et un ajustement bien timed.