Myasthenie Gravis : Traitement des Troubles Neuromusculaires Auto-Immuns

Florent Delcourt

6 janv. 2026

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Qu’est-ce que la myasthénie gravis ?

La myasthénie gravis est une maladie auto-immune rare qui perturbe la communication entre les nerfs et les muscles. Au lieu de fonctionner normalement, le système immunitaire produit des anticorps qui attaquent les récepteurs de l’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire. Cela empêche les muscles de recevoir les signaux nécessaires pour se contracter. Résultat : une faiblesse musculaire qui s’aggrave avec l’effort et s’améliore au repos. Les symptômes les plus courants incluent la ptose (paupières tombantes), la diplopie (vision double), la difficulté à mâcher, à avaler ou à parler, et une fatigue musculaire intense dans les bras ou les jambes.

Environ 85 % des patients présentent des anticorps anti-récepteurs d’acétylcholine (AChR), 5 à 8 % ont des anticorps anti-MuSK, et 5 à 10 % sont séronégatifs - c’est-à-dire que leurs anticorps ne sont pas détectables avec les tests standards. Cette maladie a été décrite pour la première fois en 1672, mais c’est seulement dans les années 1970 que les chercheurs ont identifié le mécanisme auto-immun, ouvrant la voie à des traitements ciblés.

Les objectifs du traitement aujourd’hui

Le but n’est plus seulement de soulager les symptômes, mais d’atteindre un état de manifestation minimale (MGFA classe 1) ou une rémision pharmacologique. Cela signifie que le patient peut mener une vie quasi normale, sans ou avec très peu de médicaments. Pour y parvenir, les médecins agissent sur trois niveaux : protéger la jonction neuromusculaire, éliminer les anticorps pathogènes du sang, et réduire la réponse auto-immune à la source.

En 2016, l’essai MGTX a révolutionné la prise en charge : il a prouvé que la thymectomie chez les patients AChR-positifs réduisait de 56 % l’exposition aux corticoïdes et de 67 % le risque d’hospitalisation sur trois ans. Depuis, le traitement est devenu personnalisé, basé sur le type d’anticorps, la sévérité de la maladie, l’âge et les comorbidités.

Les traitements symptomatiques : le pyridostigmine

Le pyridostigmine (Mestinon) est le premier traitement prescrit. Il agit en bloquant la dégradation de l’acétylcholine, ce qui augmente sa concentration au niveau de la jonction neuromusculaire. La dose typique est de 60 à 120 mg toutes les 3 à 6 heures. Il soulage souvent les symptômes dès les premières heures, mais ne change rien à la maladie sous-jacente.

Environ 35 à 45 % des patients développent des effets secondaires : crampes abdominales, diarrhée, salivation excessive ou transpiration. Ces effets peuvent être gérés en ajustant la dose ou en prenant le médicament avec de la nourriture. Il est rarement suffisant seul, mais il reste la base de tout traitement.

Les immunosuppresseurs chroniques : corticoïdes et autres

Les corticoïdes comme la prednisone sont la première ligne d’immunothérapie. On commence généralement à 0,5 à 1 mg/kg par jour. Environ 70 à 80 % des patients répondent bien, mais les effets secondaires sont fréquents et parfois graves : prise de poids chez 65 % des patients, ostéoporose chez 25 % après un an, et diabète chez 15 à 20 %. C’est pourquoi on cherche à réduire la dose au plus vite, en associant d’autres traitements.

Les immunosuppresseurs oraux sont utilisés en complément ou en remplacement des corticoïdes :

  • Azathioprine : 2 à 3 mg/kg/jour. Réponse chez 60 à 70 % des patients après 12 à 18 mois. Risque de leucopénie (10 %) et d’atteinte hépatique (5 %).
  • Mycophénolate mofétil : 1 000 à 1 500 mg deux fois par jour. Efficacité similaire, avec 30 % de troubles gastro-intestinaux.
  • Cyclosporine : 2,5 à 4 mg/kg/jour. Très efficace (90 % de réponse), mais cause une hypertension chez 30 % et une atteinte rénale chez 25 %. Beaucoup de patients l’arrêtent à cause de l’hyperpilosité ou de l’hypertension.

Leur principal inconvénient : ils mettent 8 à 12 semaines pour agir pleinement. Pendant cette période, les patients restent vulnérables aux crises.

Les thérapies rapides : plasmaphérèse et IVIG

Quand la maladie s’aggrave brutalement - par exemple lors d’une crise myasthénique - on recourt à des traitements d’urgence qui agissent en quelques jours.

  • Plasmaphérèse : on filtre le sang pour éliminer les anticorps pathogènes. Cinq séances sur 7 à 10 jours permettent d’éliminer 60 à 80 % des anticorps. Les effets durent 2 à 4 semaines.
  • IVIG (immunoglobulines intraveineuses) : 2 g/kg administrés sur 2 à 5 jours. Moins invasif que la plasmaphérèse, mais aussi temporaire. Son mécanisme exact n’est pas entièrement compris, mais il réduit la réponse immunitaire.

Elles sont utilisées avant une chirurgie, en cas de crise, ou pour stabiliser un patient avant que les traitements chroniques ne prennent effet.

Adolescente recevant une perfusion, des ondes lumineuses et des pétales flottants.

La thymectomie : une intervention clé

Le thymus, une glande située derrière le sternum, joue un rôle central dans la myasthénie gravis. Chez 10 à 15 % des patients, il contient une tumeur (thymome). Chez les autres, il est souvent hypertrophié et produit des anticorps pathogènes.

La thymectomie est recommandée pour tous les patients AChR-positifs âgés de 18 à 65 ans, dans les 6 à 12 mois suivant le diagnostic. L’approche transsternale (ouverture du thorax) a montré 35 à 40 % de rémission stable à 5 ans, contre 15 à 20 % avec le traitement médical seul. Les techniques mini-invasives (thoracoscopie, robotique) sont de plus en plus utilisées, mais leurs résultats à long terme ne sont pas encore entièrement établis en 2025.

Les patients rapportent souvent une amélioration significative, mais 35 % continuent à ressentir de la fatigue un an après l’intervention. La chirurgie ne guérit pas, mais elle réduit fortement la dépendance aux médicaments.

Les biologiques ciblés : la révolution des dernières années

Depuis 2017, sept traitements ciblés ont été approuvés aux États-Unis et en Europe. Ils agissent directement sur le système immunitaire, avec des effets rapides et une meilleure tolérance que les immunosuppresseurs classiques.

Les inhibiteurs du complément

Ces traitements bloquent une partie du système immunitaire qui détruit les récepteurs d’acétylcholine. Ils sont réservés aux formes sévères AChR-positives.

  • Eculizumab : administration IV hebdomadaire puis tous les 15 jours. 88 % des patients voient une amélioration, 57 % atteignent l’état de manifestation minimale. Obligation de vaccination contre la méningocoque avant traitement.
  • Ravulizumab : moins fréquent, toutes les 8 semaines. Même efficacité, moins d’injections.
  • Zilucoplan : injection sous-cutanée quotidienne. Plus pratique, efficace sur les formes modérées à sévères.

Leur coût annuel est de 500 000 à 600 000 €. Ils sont très efficaces, mais les patients doivent souvent attendre 3 à 6 mois pour obtenir une autorisation d’assurance.

Les inhibiteurs de FcRn : une avancée majeure

Ces traitements réduisent globalement les immunoglobulines G (IgG), y compris les anticorps pathogènes. Ils fonctionnent chez tous les types de myasthénie, y compris les formes séronégatives.

  • Efgartigimod : IV hebdomadaire pendant 4 semaines, puis selon besoin. Réduction de 60 à 75 % des IgG. 68 % des patients séronégatifs répondent, selon l’étude ADAPT SERON (2024).
  • Rozanolixizumab : injection sous-cutanée hebdomadaire. Approuvé en juin 2023. 62 % des patients préfèrent cette forme pour sa commodité, malgré des réactions au site d’injection chez 45 %.
  • Nipocalimab : approuvé en avril 2025 pour les adolescents à partir de 12 ans. Réduction de 70 à 80 % des IgG, une dose par mois.
  • Batoclimab : données de phase 3 publiées en janvier 2025. Injection hebdomadaire, efficacité comparable à efgartigimod.

Leur coût annuel est de 300 000 à 400 000 €. Leur point fort : effet rapide (1 à 2 semaines), pas besoin de vaccination préventive, et efficacité sur tous les profils d’anticorps.

Les thérapies anti-B-cellules

Rituximab est utilisé surtout pour les formes MuSK-positives, avec une réponse chez 80 % des patients. Pour les AChR-positives, la réponse est plus faible (50 à 60 %). Il faut 8 à 16 semaines pour voir l’effet. Coût : 10 000 à 15 000 € par cure. Il est recommandé comme traitement de deuxième ligne dans les lignes directrices scandinaves.

Comparaison des traitements : efficacité, coût et praticité

Comparaison des traitements de la myasthénie gravis en 2025
Traitement Voie d’administration Temps d’effet Efficacité Coût annuel estimé Avantages Inconvénients
Pyridostigmine Oral Heures Modérée (symptômes) 500 € Rapide, bon marché Ne traite pas la cause
Prednisone Oral 2-4 semaines 70-80 % 1 000 € Très efficace Effets secondaires graves
Azathioprine / Mycophénolate Oral 8-12 semaines 60-75 % 1 500 € Longue durée, bon rapport coût/efficacité Retard d’action, risques hépatiques/immunitaires
Eculizumab IV 2-3 mois 88 % 550 000 € Très efficace pour AChR+ Vaccination obligatoire, coût élevé
Rozanolixizumab Sous-cutanée 1-2 semaines 65-70 % 350 000 € Convenient, efficace sur tous types Réactions cutanées fréquentes
Rituximab IV 8-16 semaines 80 % (MuSK+), 55 % (AChR+) 12 000 € Bon pour MuSK, coût modéré Lent, risque d’infections

Les perspectives d’avenir

En 2026, plusieurs pistes prometteuses sont en cours d’étude. Les tests de biomarqueurs spécifiques à l’IgG4 montrent une corrélation de 85 % avec l’activité de la maladie - ce qui pourrait permettre de suivre l’évolution sans attendre des mois pour voir un changement clinique.

Des molécules comme l’AB1003, un mimétique de l’agrine, visent à protéger directement la jonction neuromusculaire. En phase 2, elles réduisent les dommages de 40 % chez les modèles animaux.

Les thérapies CAR-T, qui modifient les cellules immunitaires du patient pour cibler les cellules B responsables, ont donné 60 % de rémission à 6 mois dans un essai de phase 1 à Memorial Sloan Kettering. Ce n’est pas encore disponible, mais c’est une voie majeure pour les formes réfractaires.

Enfin, les protocoles pour les patients âgés de plus de 65 ans - qui représentent 30 % des cas - sont en cours de révision. Beaucoup de traitements sont trop agressifs pour eux. Des essais en cours cherchent à trouver un équilibre entre efficacité et sécurité.

Patients dans un jardin, leurs jonctions neuromusculaires brillent comme des lanternes.

Que faire en cas de crise ?

Une crise myasthénique est une urgence médicale : la faiblesse des muscles respiratoires peut entraîner une insuffisance respiratoire. Si vous ou un proche avez une difficulté soudaine à respirer, à avaler ou à parler, appelez immédiatement les secours.

En attendant, évitez les médicaments qui peuvent aggraver la maladie : certains antibiotiques (macrolides, aminosides), les bétabloquants, les statines, et les neuroleptiques. Consultez toujours un neurologue avant de prendre un nouveau médicament.

Support et ressources

La myasthénie gravis est rare, mais il existe des réseaux de soutien. La Fondation Myasthenia Gravis (MGFA) propose une ligne d’assistance 24/7, avec une réponse en moins de 3 minutes dans 95 % des cas. En France, des associations comme Myasthenie France offrent des groupes de parole, des guides pratiques et des conseils pour naviguer dans le système de santé.

Les patients qui suivent des groupes de soutien rapportent une amélioration de leur qualité de vie, même si la maladie est chronique. La clé, c’est de ne pas se sentir seul.

Comment savoir si le traitement fonctionne ?

Les médecins utilisent deux outils standardisés : le score MG-ADL (Myasthenia Gravis Activities of Daily Living) et le score QMG (Quantitative Myasthenia Gravis). Ils sont évalués tous les 4 à 12 semaines. Une baisse de 3 points sur MG-ADL est considérée comme une amélioration significative.

Contrairement à ce qu’on pensait, les taux d’anticorps ne reflètent pas toujours l’évolution clinique. Un patient peut se sentir mieux alors que ses anticorps restent élevés. C’est pourquoi les scores fonctionnels sont plus fiables que les analyses de sang.

La myasthénie gravis peut-elle disparaître complètement ?

Oui, mais c’est rare. Environ 10 à 15 % des patients atteignent une rémission complète, sans médicament, après plusieurs années. La thymectomie augmente les chances, surtout chez les jeunes patients AChR-positifs. La plupart des patients atteignent un état de « manifestation minimale », où les symptômes sont presque nuls avec un traitement léger.

Les traitements biologiques sont-ils accessibles en France ?

Oui, mais l’accès est parfois difficile. Tous les traitements approuvés par l’EMA sont remboursés en France, mais les demandes de prise en charge peuvent prendre plusieurs mois. Les médecins doivent justifier l’échec des traitements classiques. Les patients doivent souvent faire appel à des associations pour obtenir un accompagnement administratif.

Peut-on avoir une grossesse avec une myasthénie gravis ?

Oui, mais cela nécessite une préparation. La grossesse peut aggraver ou améliorer la maladie. Certains traitements comme les inhibiteurs de FcRn sont déconseillés pendant la grossesse en raison de risques inconnus pour le fœtus. Les corticoïdes et le pyridostigmine sont considérés comme sûrs. Il est essentiel de consulter un neurologue et un gynécologue spécialisé avant de concevoir.

Quels sont les signes qu’il faut changer de traitement ?

Si les symptômes s’aggravent malgré un traitement stable, ou si les effets secondaires deviennent intolérables (perte de masse musculaire, fatigue extrême, infections répétées), il faut revoir le traitement. Un score MG-ADL qui augmente de 3 points ou plus sur 3 mois est un signal clair. Ne tardez pas à en parler à votre neurologue.

La myasthénie gravis est-elle héréditaire ?

Non, la myasthénie gravis n’est pas une maladie héréditaire. Elle n’est pas transmise de parent à enfant. Cependant, certains facteurs génétiques peuvent augmenter la susceptibilité à développer une maladie auto-immune. Si un membre de la famille a une autre maladie auto-immune (comme le lupus ou la maladie de Hashimoto), le risque peut être légèrement plus élevé, mais pas garanti.

Faut-il éviter les vaccins ?

Non, au contraire. Les vaccins sont recommandés, sauf les vivants atténués (comme la varicelle ou la fièvre jaune) si vous êtes sous immunosuppresseur fort. Le vaccin contre la grippe, le pneumocoque et la méningocoque (obligatoire avant eculizumab) sont essentiels. Les infections peuvent déclencher des crises.

Conclusion : un avenir plus clair

Il y a dix ans, la myasthénie gravis était une maladie avec peu d’options. Aujourd’hui, grâce aux biologiques, des patients qui ne pouvaient plus marcher ou avaler retrouvent une vie normale. Le défi n’est plus de traiter, mais de bien choisir le bon traitement au bon moment, et de le rendre accessible. La recherche progresse vite - et les patients ne sont plus seulement des sujets d’essais, mais des partenaires dans leur propre soin.